“La concepción de estructura nos permite, siempre que al dar cuenta de ella la relacionemos con la noción de escritura, la de discurso, y podamos definir la lógica que está en juego, pensar el psicoanálisis en un más allá de la psicopatología y sobre todo de la nosografía, que se agotan en registros imaginarios”.
Gerardo Pasqualini, La clínica como relato (1998)
Freud, el psicoanálisis, la psiquiatría, la medicina y la ciencia
La incorporación del psicoanálisis al campo de la psiquiatría y la psicoterapia de fines del siglo XIX resultó polémica por la ruptura que supuso para el mismo: las prácticas médicas atravesadas por el fisicalismo y orientadas por la semiología psiquiátrica se toparon con un método nuevo, diferente, el cuál planteaba un quiebre radical con las concepciones tradicionales. Freud realizó sus planteos sobre la base de los aportes del psicoanálisis a la clínica, buscando generar consensos en la legitimación de su ciencia del inconsciente. Siendo un hombre de su época, el naturalismo impregnó tanto su formación como su concepción del psicoanálisis, supuesto básico esencial tanto para la medicina como para la ciencia de la época. Pese a que no vislumbró un horizonte cierto, Freud falleció convencido de que el psicoanálisis acabaría siendo una ciencia natural (Freud, 1993 [1938]) .
En las conferencias introductorias al psicoanálisis realizadas en la Universidad de Viena trazó las coordenadas del estatuto epistémico del psicoanálisis a partir del rol que consideró que el mismo jugaba dentro del campo de la medicina. En dos de estas conferencias Freud remarcó la relación entre el psicoanálisis y la psiquiatría (2005[1916], 2007[1916]), marcando su posición del siguiente modo:
“El psicoanálisis es a la psiquiatría lo que la histología a la anatomía: esta estudia las formas exteriores de los órganos, aquella, su constitución a partir de los tejidos y de las células. Es inconcebible una contradicción entre estas dos modalidades de estudio, una de las cuales continúa a la otra”
Freud, 2005 [1916], p. 233
Entonces el psicoanálisis sería una especialidad complementaria de la psiquiatría dentro de la medicina, precisamente dentro de la medicina clínica (Freud, 2005 [1916], p. 234). Quisiera señalar que en donde Freud ve una continuidad que articula al psicoanálisis con la psiquiatría, la medicina y la ciencia, más acá en el tiempo puede leerse un hiato entre la clínica y la ciencia, y por supuesto entre el psicoanálisis y la medicina.
Lacan, la medicina, el psicoanálisis, la extraterritorialidad y la ciencia
Medio siglo más tarde, en 1966, Lacan participó de una mesa redonda denominada Psicoanálisis y medicina, para la cuál realizó una intervención para médicos en la que estableció la posición del psicoanálisis caracterizándola como marginal y extra-territorial (Lacan, 1999 [1966]). En diálogo y contrapunto con Freud resaltó la relevancia de estas cualidades justamente en relación al rol de la ciencia en esta cuestión. En la medicina según Lacan, la relación médico-paciente padeció la intromisión de la ciencia, la cuál sesga sus prácticas más acá de la experiencia: “la medicina entró en su fase científica en tanto surgió un modo que, en lo sucesivo, exige los condicionamientos necesarios en la vida de todos en la medida que la presencia de la ciencia incluye todos sus efectos” (Lacan, 1999 [1966], p. 88). Las exigencias de la ciencia llevaron a la medicina a servir al mundo científico, que promete un futuro de claridad y empoderamiento, motor de un progreso que se articula según la lógica de la zanahoria delante del burro: “desde el exterior de su función, principalmente en la organización industrial, le son proporcionados los medios y al mismo tiempo las preguntas para introducir las medidas de control cuantitativo, los gráficos, las escalas, los datos estadísticos a través de los cuales se establecen, hasta la escala microscópica, las constantes biológicas y se instaura en su dominio ese despliegue de la evidencia del éxito que corresponde al advenimiento de los hechos” (Lacan, 1999 [1966], p. 89). El médico es requerido en su función de científico fisiologista, desde esa perspectiva se proyecta un futuro en el que la medicina será la ciencia aplicada, reflexión que en 1966 anticipa en tres décadas el advenimiento de la medicina basada en la evidencia. En las antípodas de la resignación, Lacan problematiza esta situación planteando la siguiente pregunta: ¿Dónde ubicar el límite que establece hasta dónde el médico debe actuar y a qué debe responder? A partir de dos coordenadas cruciales: la demanda y el goce. En la demanda ubica la primera clave: “es en el registro del modo de respuesta a la demanda del enfermo donde está la posibilidad de supervivencia de la posición propiamente médica” (Lacan, 1999 [1966], p. 90). La problematización de la demanda, escuchar lo que se pide, qué es lo que está en juego en la consulta. Lacan sigue a Freud: el síntoma médico entendido como expresión subjetiva de la enfermedad, dice más de lo que quiere decir; lo que hay que buscar en la transferencia. Dicho de otra manera, atendiendo a la significación de la demanda, “…lo que está en juego es la estructura de la falla que existe entre la demanda y el deseo” (Lacan, 1999 [1966], p. 91). Para un médico cada vez más preso de una ciencia que digita las prioridades de su práctica, el riesgo de no prestar atención a la demanda del paciente es la de caer en una falla epistemo-somática, falla que establece un purismo bien intencionado pero que reduce lo humano a lo asistencial en términos de tecnociencia. Apelando a la dicotomía cartesiana res cogitans/res extensa advierte que la racionalidad científica queda en la extensión, sacrificando una condición humana esencial, la segunda clave de su planteo, que Lacan intenta devolver a una medicina seducida por alcanzar su ideal:
“…este cuerpo no se caracteriza simplemente por la dimensión de extensión: un cuerpo es algo que está hecho para gozar, gozar de sí mismo. La dimensión del goce está excluida completamente de lo que llamé la relación epistémico somática. Pues la ciencia no es incapaz de saber qué puede; pero ella, al igual que el sujeto que engendra, no puede saber qué quiere”
Lacan, 1999 [1966], p. 92
Otra vez con Freud, la problematización del cuerpo es la clave. Para la medicina el cuerpo es un objeto material, anatómico, fisiológico, natural; para el psicoanálisis el cuerpo es el escenario de las pasiones, la vida, la existencia; en términos freudianos: de las zonas erógenas, la sexualidad infantil, la pulsión, etc. Lacan hace una advertencia dirigida al olvido del goce en pos de la cientificización de la medicina, disyunción que deja en evidencia la pérdida de sentido en la medicina, sobre todo en lo que le atañe en el desdibujamiento de su dimensión ética. Si la ética del médico debe elegir entre la ciencia y el goce, para Lacan no hay duda de que se trata de la dimensión del goce del cuerpo.
“Tenemos pues dos puntos de referencia: primero, la demanda del enfermo; segundo, el goce del cuerpo. Ambos confinan, en cierto modo, en esa dimensión ética, pero no los confundamos demasiado rápido, pues aquí interviene lo que llamaré simplemente la teoría psicoanalítica, que llega a tiempo y no ciertamente por casualidad, en el momento de la entrada en juego de la ciencia, con el ligero avance que siempre característico de Freud … inventó lo que debía responder a la subversión de la posición del médico por el ascenso de la ciencia: a saber, el psicoanálisis como praxis”
Lacan, 1999 [1966], p. 94
¿En qué radica el invento freudiano, el psicoanálisis como praxis? ¿Dónde encontrar esa diferencia entre demanda y deseo? En el lenguaje: “es el inconsciente descubierto por Freud en la medida que está estructurado como un lenguaje” (Lacan, 1999 [1966], p. 94). El inconsciente, a diferencia, y hasta en oposición de las prácticas médicas cada vez más estandarizadas, es dinámico, versátil, cambiante. Esta diferencia enseña cómo se debe pensar la relación entre el deseo y el inconsciente:
“…hay un deseo porque hay inconsciente, es decir, hay lenguaje que escapa al sujeto en su estructura y sus efectos, y hay siempre a nivel del lenguaje algo que está más allá de la conciencia, y es allí donde puede situarse la función del deseo … ¿Qué es el deseo? El deseo es de algún modo el punto de compromiso, la escala de la dimensión del goce, en la medida que en cierto modo permite llevar más lejos el nivel de la barrera del placer”
Lacan, 1999 [1966], p. 95
Se trata de un punto fantasmático en el que interviene el registro de lo imaginario que hace que el deseo esté suspendido a algo cuya naturaleza no exige verdaderamente la realización. Esta evocación es lo que Lacan entiende como topología del sujeto, tal como el psicoanálisis la plantea a diferencia de la medicina, extraviada en la falla epistemo-somática. No se trata de un saber para todos, el de una ciencia médica que diga qué es lo que le pasa a las personas, y qué dirija el menester clínico; se trata de la topología del sujeto en su doble dimensión de saber: un saber no sabido que nos implica íntimamente a cada uno de manera peculiar. En consecuencia, para Lacan, el deseo sexual según el psicoanálisis no es la imagen que sigue el mito de la tendencia orgánica; es algo infinitamente más elevado y anudado en primer término precisamente con el lenguaje, en tanto que es el que da primero su lugar, y que su primera aparición en el desarrollo del individuo se manifiesta a nivel del deseo del saber.
En consecuencia, el mensaje que Lacan ofrece a sus colegas es que sean como psicoanalistas: “lo que indico al hablar de la posición que puede ocupar el psicoanalista, es que actualmente es la única desde donde el médico puede mantener la originalidad de siempre de su posición, es decir, la de aquel que tiene que responder a una demanda de saber, aunque sólo pueda hacerlo llevando al sujeto a dirigirse hacia el lado opuesto a las ideas que emite para presentar esa demanda” (Lacan, 1999 [1966], p. 97), Lo inesperado, es que el sujeto confiese él mismo su verdad y que la confiese sin saberlo. En la época científica,
“… si la salud se vuelve objeto de una organización mundial, se tratará de saber en qué medida es productiva. ¿Qué podrá oponer el médico a los imperativos que lo convertirán en el empleado de esa empresa universal de la productividad? El único terreno es esa relación por la cual es médico: a saber la demanda del enfermo. En el interior de esta relación firme donde se producen tantas cosas está la revelación de esa dimensión en su valor original, que no tiene nada de idealista pero que es exactamente lo que dije: la relación con el goce del cuerpo … ¿En nombre de qué tendrán que hablar, sino precisamente de esa dimensión del goce de su cuerpo y de lo que él ordena de participación a todo lo tocante a él en el mundo? Si el médico debe seguir siendo algo, que ya no podría ser herencia de su antigua función que era una función sagrada, es para mí, continuar y mantener en su vida propia el descubrimiento de Freud. Siempre me consideré como un misionero del médico: la función del médico como la del sacerdote no se limita al tiempo que uno le dedica a ella”
Lacan, 1999 [1966], p. 99
Discusión: psicoanálisis, medicina, ciencia, discurso amo y función del analista
Lacan sigue a Freud para plantear freudianamente una posición lacaniana. La obstinada pretensión freudiana en sumar al psicoanálisis a la medicina clínica pudo haber llevado al psicoanálisis al extravío. Si desde la década de 1990 la medicina basada en la evidencia es la que determina la buena praxis médica, ¿qué posición deberían tomar los freudianos ortodoxos en relación al paradigma basado en la evidencia? El dualismo clínico mirada / escucha que representa el clivaje medicina / psicoanálisis, decantó en la extraterritorialidad del segundo del dominio de la primera. Un claro ejemplo de esto lo constituyó la exclusión del psicoanálisis de los manuales DSM, lo que para muchos fue una maniobra de segregación y menosprecio, pero que sin embargo preservó al psicoanálisis del sometimiento al discurso amo de la ciencia, hoy se autoproclamada neurociencia. Pero, ¿se trata de que el amo descarta al psicoanálisis o de que los psicoanalistas no reconocen un amo? Mientras que el amo busca someter esclavos, la sacralidad es una cualidad valorada por los artesanos.
Referencias bibliográficas
Freud, S. (1993 [1938]). Esquema del psicoanálisis. En Obras Completas, Tomo XXIII, pp. 139-209. Amorrortu Editores.
Freud, S. (2005 [1916]). Conferencia 16. Psicoanálisis y psiquiatría. En Obras Completas, Tomo XVI, pp. 223-234. Amorrortu editores.
Lacan, J. (1999 [1966]). Psicoanálisis y medicina. En Intervenciones y textos 1, pp. 86-99. Manantial.
Pasqualini, G. (1998). La clínica como relato. Ediciones PubliKar.